A sedação de pacientes
A sedação de pacientes deve ser realizada concomitantemente ao controle da analgesia.
Devem ser identificadas e tratadas as possíveis causas fisiológicas reversíveis de agitação, como hipoxemia, hipoglicemia, hipotensão, dor, abstinência de alcool ou drogas.
Outras causas de agitação também podem ser consideradas, como imobilização, privação de sono, desconforto ventilatório, hipercapnia, uremia, distúrbios eletrolíticos, acidose ou infecção. Lembrar que agitação pode ser uma manifestação da disfunção orgânica neurológica associada à sepse.
Deve-se utilizar a menor dosagem possível dos medicamentos sedativos a fim de diminuir a tolerância e dependência aos mesmos.
A sedação deve ser individualizada a fim de obter o menor grau que permita o cumprimento dos objetivos.
A dose de cada uma das drogas deve ser redefinida diariamente para minimizar os efeitos da sedação prolongada.
A monitorização do nível de sedação é necessária para permitir o melhor ajuste de doses. Por isso, a escala de RASS deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do paciente, e na evolução médica. Veja a escala de RASS.
Em pacientes sob ventilação mecânica que estejam mal acoplados ao aparelho, sempre que possível, deve-se tentar ajustar o modo de ventilação antes de aumentar as doses dos sedativos.
Objetivo
Manter RASS -2 na maioria dos pacientes.
Manter RASS entre -3 e -4 para casos em que seja indicado memor responsividade, como em pós-operatório imediato de laparotomia.
Manter RASS -5 apenas em pacientes em que se deseja sedação completa, como nos pacientes neurológicos.
A profundidade deve ser individualizada e sempre a menor possível.
Pacientes em ventilação mecânica
Início
- Fazer bolus de fentanil 1 a 3 mcg/kg e iniciar infusão contínua de 0,7 a 10mcg/kg/hora.
- Solução: 20 ml de fentanil em 100 ml de SF 0,9 % ou SG 5%
- Fazer bolus de midazolam: 0,03 a 0,3mg/kg e iniciar infusão contínua de 0,03 a 0,2 mg/kg/h.
- Solução: 30 ml de midazolam em 100 ml de SF 0,9 % ou SG 5%. Leia sobre a diluição e a dose de midazolam por Kg de peso..
Manutenção
- Verificar a escala de RASS quatro vezes por dia e anotar nos dados de enfermagem, junto aos sinais vitais.
- A dose em infusão contínua não deve ultrapassar o limite calculado por peso.
- Atingir a pontuação de RASS pretendida seguindo a seguinte tabela:
| NÍVEL DE SEDAÇÃO | PROPOFOL | MIDAZOLAM | FENTANIL |
|---|---|---|---|
| RASS abaixo de desejado | Bolus de 3ml e aumentar infusão 5ml/h (até a dose limite) Reavaliar em 1 h | Bolus de 15mg e aumentar infusão em 1ml/h (até a dose limite) Reavaliar em 4h | Bolus de 0,5ml e aumentar infusão em 0,3ml (até a dose limite) Reavaliar em 1h |
| RASS abaixo de desejado | Reduzir infusão em 3ml/h Reavaliar em 1h | Reduzir infusão em 1ml/h Reavaliar em 4h | Reduzir infusão em 0,3ml Reavaliar em 1h |
- Caso a sedação se mostre insuficiente com o uso concomitante de fentanil e midazolam, pode-se associar ou substituir o midazolam por propofol: 0,3 a 3mg/kg/h.
- Caso haja falha e o tempo de uso fentanil seja longo, pode-se tentar a troca por morfina.
- A opção pela utilização de propofol por tempo prolongado obriga a mensuração dos níveis de triglicerídeos, duas vezes por semana.
- Em pacientes traqueostomizados, com fonte potencial de dor, pode-se tentar manter apenas analgesia com tramadol. Em pacientes nessa situação que não se adaptarem a ventilação, deve-se seguir o fluxograma acima.
Desmame
- Reduzir progressivamente a sedação (a velocidade dependerá do julgamento clínico, ficando opcional a suspensão abrupta).
- Em pacientes usuários de drogas iniciar haloperidol assim que for decidida a interrupção da sedação para desmame na dose de 5 a 10mg a cada 6 a 8 horas.
- O diazepam não deve ser prescrito concomitantemente, pois o desenvolvimento de rigidez muscular irá constituir uma indicação da suspensão do uso do haloperidol.
- Apenas em pacientes alcoólatras com diagnóstico de abstinência o diazepam deve ser prescrito concomitantemente ao haloperidol.
- Casos de abstinência ao opióide considerar utilização de outros fármacos (ex. metadona).
- Em pacientes com agitação psicomotora ou síndrome de abstinência aos sedativos sem causa reversível considerar utilização de haloperidol nas doses acima. Caso haja persistência da agitação, considerar retorno da sedação, preferencialmente com tramadol ou morfina e propofol.
- Em paciente ansiosos/agitados, avaliar o uso de dexmedetomidina.
Tabelas auxilares
Escala de Richmond (Richmond Agitation-Sedation Score – RASS)
| Descrição | Termos | Pontuação |
|---|---|---|
| Francamente combativo, violento, levando a perigo imediato da equipe de saúde | Combativo | 4 |
| Agressivo, pode puxar tubos e cateteres | Muito agitado | 3 |
| Movimentos não intencionais frequentes, briga com o respirador (se estiver em ventilação mecânica) | Agitado | 2 |
| Ansioso, inquieto, mas não agressivo | Inquieto | 1 |
| Acordado e dentro da normalidade | Alerta e calmo | 0 |
| Não completamente alerta, mas mantém olhos abertos e contato ocular ao estímulo verbal por aproximadamente 10 segundos | Sonolento | -1 |
| Desperta ao ser estimulado e mantém contato ocular ao estímulo verbal por menos de 10 segundos | Sedado leve | -2 |
| Movimento ou abertura dos olhos, mas sem contato ocular com o examinador | Sedado moderado | -3 |
| Sem resposta ao estímulo verbal, mas tem movimentos ou abertura ocular ao estímulo tátil/físico | Sedado profundamente | -4 |
| Sem resposta aos estímulos verbais ou exame físico | Não desperta/Coma | -5 |
Midazolam em bolus
| Peso e dose | 0,03 mg/Kg | 0,1 mg/Kg | 0,15 mg/Kg | 0,2 mg/Kg | 0,25 mg/Kg | 0,3 mg/Kg |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 40 Kg | 1,2 mg | 4 mg | 6 mg | 8 mg | 10 mg | 12 mg |
| 50 Kg | 1,5 mg | 5 mg | 7,5 mg | 10 mg | 12,5 mg | 15 mg |
| 60 Kg | 1,8 mg | 6 mg | 9 mg | 12 mg | 15 mg | 18 mg |
| 70 Kg | 2,1 mg | 7 mg | 10,5 mg | 14 mg | 17,5 mg | 21 mg |
| 80 Kg | 2,4 mg | 8 mg | 12 mg | 16 mg | 20 mg | 24 mg |
| 90 Kg | 2,7 mg | 9 mg | 13,5 mg | 18 mg | 22,5 mg | 27 mg |
| 100 Kg | 3 mg | 10 mg | 15 mg | 20 mg | 25 mg | 30 mg |
| 110 Kg | 3,3 mg | 11 mg | 16,5 mg | 22 mg | 27,5 mg | 33 mg |
| 120 Kg | 3,6 mg | 12 mg | 18 mg | 24 mg | 30 mg | 36 mg |
| 130 Kg | 3,9 mg | 13 mg | 19,5 mg | 26 mg | 32,5 mg | 39 mg |
Midazolam em infusão contínua
| Peso e dose | 0,03 mg/Kg/h | 0,05 mg/Kg/h | 0,1 mg/Kg/h | 0,15 mg/Kg/h | 0,2 mg/Kg/h |
|---|---|---|---|---|---|
| 40 Kg | 1 ml/h | 2 ml/h | 3 ml/h | 5 ml/h | 7 ml/h |
| 50 Kg | 1 ml/h | 2 ml/h | 4 ml/h | 7 ml/h | 9 ml/h |
| 60 Kg | 2 ml/h | 3 ml/h | 5 ml/h | 8 ml/h | 10 ml/h |
| 70 Kg | 2 ml/h | 3 ml/h | 6 ml/h | 9 ml/h | 12 ml/h |
| 80 Kg | 2 ml/h | 3 ml/h | 7 ml/h | 10 ml/h | 14 ml/h |
| 90 Kg | 2 ml/h | 4 ml/h | 8 ml/h | 12 ml/h | 16 ml/h |
| 100 Kg | 3 ml/h | 4 ml/h | 9 ml/h | 13 ml/h | 17 ml/h |
| 110 Kg | 3 ml/h | 5 ml/h | 10 ml/h | 14 ml/h | 19 ml/h |
| 120 Kg | 3 ml/h | 5 ml/h | 10 ml/h | 16 ml/h | 21 ml/h |
| 130 Kg | 3 ml/h | 6 ml/h | 11 ml/h | 17 ml/h | 23 ml/h |
Fentanil em bolus
| Peso e dose | 1,0 mcg/Kg | 1,5 mcg/Kg | 2,0 mcg/Kg | 2,5 mcg/Kg | 3,0 mcg/Kg |
|---|---|---|---|---|---|
| 40 Kg | 0,8 ml | 1,2 ml | 1,6 ml | 2,0 ml | 2,4 ml |
| 50 Kg | 1,0 ml | 1,5 ml | 2,0 ml | 2,5 ml | 3,0 ml |
| 60 Kg | 1,2 ml | 1,8 ml | 2,4 ml | 3,0 ml | 3,6 ml |
| 70 Kg | 1,4 ml | 2,1 ml | 2,8 ml | 3,5 ml | 4,2 ml |
| 80 Kg | 1,6 ml | 2,4 ml | 3,2 ml | 4,0 ml | 4,8 ml |
| 90 Kg | 1,8 ml | 2,7 ml | 3,6 ml | 4,5 ml | 5,4 ml |
| 100 Kg | 2,0 ml | 3,0 ml | 4,0 ml | 5,0 ml | 6,0 ml |
| 110 Kg | 2,2 ml | 3,3 ml | 4,4 ml | 5,5 ml | 6,6 ml |
| 120 Kg | 2,4 ml | 3,6 ml | 4,8 ml | 6,0 ml | 7,2 ml |
| 130 Kg | 2,6 ml | 3,9 ml | 5,2 ml | 6,5 ml | 7,8 ml |
Fentanil em infusão contínua
| Peso e dose | 0,6 mcg/Kg/h | 0,9 mcg/Kg/h | 1,2 mcg/Kg/h | 1,5 mcg/Kg/h | 1,8 mcg/Kg/h |
|---|---|---|---|---|---|
| 40 Kg | 2,9 ml/h | 4,3 ml/h | 5,8 ml/h | 7,2 ml/h | 8,6 ml/h |
| 50 Kg | 3,6 ml/h | 5,4 ml/h | 7,2 ml/h | 9 ml/h | 10,8 ml/h |
| 60 Kg | 4,3 ml/h | 6,5 ml/h | 8,6 ml/h | 10,8 ml/h | 13,0 ml/h |
| 70 Kg | 5 ml/h | 7,6 ml/h | 10,1 ml/h | 12,6 ml/h | 15,1 ml/h |
| 80 Kg | 5,8 ml/h | 8,6 ml/h | 11,5 ml/h | 14,4 ml/h | 17,3 ml/h |
| 90 Kg | 6,5 ml/h | 9,7 ml/h | 13,0 ml/h | 16,2 ml/h | 19,4 ml/h |
| 100 Kg | 7,2 ml/h | 10,8 ml/h | 14,4 ml/h | 18,0 ml/h | 21,6 ml/h |
| 110 Kg | 7,9 ml/h | 11,9 ml/h | 15,8 ml/h | 19,8 ml/h | 23,8 ml/h |
| 120 Kg | 8,6 ml/h | 13,0 ml/h | 17,3 ml/h | 21,6 ml/h | 25,9 ml/h |
| 130 Kg | 9,4 ml/h | 14,0 ml/h | 18,7 ml/h | 23,4 ml/h | 28,1 ml/h |