Morte Encefálica

Critérios para abertura de protocolo de morte encefálica

Critérios para abertura

Para iniciar um protocolo de morte encefálica – ME, o paciente deve preencher alguns critérios bem estabelecidos que atestam a presença de causa conhecida e irreversível de coma, comprovando a morte encefálica, incompatível com a vida.

Antes da abertura de protocolo de morte encefálica, alguns pré-requisitos devem ser preenchidos para afastar causas reversíveis de coma.

  1. Lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de provocar o quadro;
  2. Ausência de evidências de intoxicação exógena ou uso de drogas depressoras do SNC;
  3. Ausência de distúrbios hidroeletrolíticos ou acidobásicos graves, que não sejam consequência da patologia que causou o coma, mas que podem ser a causa do coma;
  4. Temperatura corporal central idealmente ≥ 35ºC (temperatura sanguínea central ou retal ou vesical ou esofagiana);
  5. Pressão arterial média (PAM) ≥ 60mmHg ou pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 100mmHg.

Paciente em morte encefálica deve apresentar coma aperceptivo com ausência de atividade motora supraespinal acompanhada de ausência de reflexos do tronco encefálico e apneia.

Deve-se, portanto, afastar causas reversíveis de coma e constatar ausência de resposta motora supraespinal a estímulos dolorosos padronizados (pressão sobre o nervo supraorbital e/ou articulação temporomandibular e/ou leito ungueal). 

Exame clínico

É essencial que o paciente esteja em Glasgow 3, sem incursões ventilatórias voluntárias e sem condições confundidoras para o coma, como uso de sedação e bloqueadores neuromusculares, hipotermia ou distúrbios metabólicos graves, hipóxia ou hipotensão.

Exame de imagem (RM ou TC de crânio)

Além disso, todo paciente com suspeita de ME deve ter comprovada por exame de imagem (tomografia ou ressonância de crânio) uma lesão estrutural encefálica suficientemente grave para justificar o exame neurológico encontrado.

Sódio

  • Idealmente, o valor de sódio deve ser próximo do normal, abaixo de 155 mEq/L. Entretanto, caso o sódio alterado seja consequência do descontrole endócrino-metabólico decorrente do processo fisiopatológico de ME e exista outra causa clara e documentada para a ME, não há restrição para início do protocolo.

Condição hemodinâmica

  • Quanto aos critérios hemodinâmicos, choque descompensado, tratado com doses altíssimas de drogas vasoativas, acompanhado por acidose metabólica grave e altos níveis de lactato sérico não indica a abertura do protocolo.
  • O exame clínico e muitos dos exames confirmatórios perdem sua validade em condições de extrema labilidade hemodinâmica. Portanto, o ideal é iniciar o protocolo com doses estáveis de drogas vasoativas e com exames de perfusão compensados.

Deve-se respeitar o critério que solicita que o paciente adulto esteja com pressão arterial média (PAM) > ou = 65 mmHg ou pacientes pediátricos seguindo a tabela de meta de pressão arterial pela idade:

Temperatura

A temperatura deve estar acima de 35˚C. O início do protocolo deve ser adiado até a correção da hipotermia.

Sedação

É muito importante atentar para a suspensão de drogas sedativas, hipnóticas e bloqueadores neuromusculares.

O tempo de suspensão deve levar em conta a meia-vida das drogas, forma de infusão, presença de insuficiência renal e hepática.

A tabela abaixo sugere os tempos mínimos de suspensão de drogas para abertura do protocolo de ME.

Medicamentos potencialmente depressores do Sistema Nervoso Central utilizados em doses terapêuticas usuais (ex.: fenobarbital enteral, fenitoína, clonidina, dexmedetomidina, morfina) não contraindicam a abertura do protocolo de morte encefálica.

Nos casos de intoxicação exógena ou abuso de drogas, disfunção renal ou hepática grave, é recomendável aguardar tempo de suspensão superior a cinco meias-vidas para iniciar o protocolo. Esse tempo dependerá da dose total de sedativos e também da gravidade da disfunção orgânica.

Nessas situações, deve-se optar por uma prova gráfica de fluxo sanguíneo cerebral como exame complementar.

Orientações para paciente em cuidados paliativos

A condução de pacientes em cuidados paliativos e/ou com doença clínica terminal que evoluam para quadro clínico compatível com morte encefálica deve seguir as seguintes orientações:

  1. O diagnóstico de morte encefálica é obrigatório por lei e deve ser notificado à Central Estadual de Transplantes de forma imediata, independentemente da doença de base e do estado clínico do paciente.
  2. A equipe médica da CET irá decidir em conjunto com o médico assistente qual a melhor estratégia a seguir, levando em consideração o contexto clínico, a elegibilidade para doação de órgãos e o abreviamento do sofrimento do paciente.
  3. Nos casos em que o protocolo de morte encefálica não pode ser finalizado por dificuldades técnicas, a instituição de cuidados paliativos fica a critério da decisão da equipe da UTI e da equipe de médicos assistentes que acompanham o caso.

Vídeo explicativo:

Referências

Este texto é extraído do MANUAL PARA NOTIFICAÇÃO, DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA E MANUTENÇÃO DO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS E TECIDOS, 4ª edição, 2023. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Sistema Estadual de Transplantes. Acessado em 24/02/2024

https://www.paranatransplantes.pr.gov.br/