O protocolo de morte encefálica, contempla a execução de dois exames clínicos, um teste de apneia e um exame complementar comprobatório.
Exames clínicos
Os exames clínicos devem ser realizados por dois médicos diferentes, não envolvidos com as equipes transplantadoras.
Ambos os médicos devem ser capacitados em determinação de morte encefálica, conforme a orientação do CFM.
- Considera-se médico capacitado aquele que, especialista ou não, tenha pelo menos um ano de atendimento de pacientes em coma e 10 protocolos de morte encefálica executados ou esse mesmo tempo de experiência em pacientes comatosos e tenha feito o curso de capacitação ofertado por uma entidade regulamentada.
Os exames clínicos devem ser realizados com intervalo mínimo de tempo entre eles. Em adultos, o intervalo entre os testes deve ser de, no mínimo, 1 hora.
A tabela a seguir demonstra o tempo mínimo entre os testes de acordo com a idade do paciente.
A avaliação clínica deve confirmar que o paciente está em coma aperceptivo (ausência de resposta motora após compressão do leito ungueal – ausência de resposta supra-espinhal), ausência dos reflexos de tronco e de incursões respiratórias aparentes.
A presença de reatividade infra-espinhal pode ocorrer em pacientes com ME e decorre da atividade reflexa de medula. Reflexos osteotendinosos, cutâneo plantar em flexão ou extensão, cremastérico, ereção peniana, arrepios, sinal de Lazarus e opistótono podem ocorrer, mas sua presença não afasta o diagnóstico de ME.
Para confirmação clínica da morte encefálica, é necessário:
- Identificação de coma aperceptivo, de etiologia definida, com ausência de movimentos espontâneos e ausência de resposta motora supraespinal mediada por estímulos aplicados em áreas de distribuição de nervos cranianos, em ambos os lados do corpo.
- Ausência de reflexos de tronco encefálico:
- Ausência de movimento respiratório confirmado pelo teste de apneia
Como devem ser testados os reflexos do tronco encefálico?
Os reflexos de tronco encefálico devem ser pesquisados conforme abaixo:
- Reflexo pupilar: ausência de resposta à luz documentada em ambos os olhos, usualmente com pupilas fixas de tamanho médio ou dilatadas. Alterações preexistentes na pupila ou cirurgia prévia podem interferir no exame.
- Reflexo córneo-palpebral: ausência de resposta ao toque das córneas com dispositivo não traumático à córnea (por exemplo: gota de salina a 0,9% e algodão).
- Reflexo óculo-cefálico: certificar-se previamente da integridade da coluna cervical. Manter os olhos do paciente abertos enquanto subitamente gira-se a posição da cabeça para ambos os lados; esse reflexo está ausente quando os olhos se movimentam para o mesmo lado da cabeça sem movimentação dentro da órbita.
- Reflexo vestíbulo-ocular: confirmar previamente a integridade da membrana timpânica e que o conduto auditivo externo esteja pérvio. Não se recomenda a realização deste teste se existirem sinais de fratura de base do crânio. Manter a cabeça em posição neutra e elevada em 30º, irrigar cada orelha com 50mL de líquido gelado (prova calórica) e observar cerca de 1 minuto para certificar-se da ausência de movimento dos olhos. Fazer em um conduto auditivo de cada vez com intervalo de 5 minutos. Atentar para uso de volumes menores em crianças com menos de 2 anos de idade.
- Reflexo de tosse: verificar a ausência de tosse durante estimulação delicada da carina traqueal com a introdução de cânula de aspiração pelo tubo orotraqueal.
Na impossibilidade de realizar um dos reflexos unilateralmente, como nos casos de perfuração timpânica ou lesão grave de globo ocular, os pares cranianos poderão ser testados do lado contralateral.
Caso exista lesão bilateral que inviabilize a análise do mesmo reflexo de tronco, o protocolo não poderá ser executado.
Vídeo explicativo:
Referências
Este texto é extraído do MANUAL PARA NOTIFICAÇÃO, DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA E MANUTENÇÃO DO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS E TECIDOS, 4ª edição, 2023. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Sistema Estadual de Transplantes. Acessado em 24/02/2024
https://www.paranatransplantes.pr.gov.br/
Também referenciado nas Diretrizes para avaliação e validação do potencial doador de órgãos em morte encefálica. Acessado em 24/02/2024