Analgesia em UTI

Princípios da analgesia adequada

• A escolha do analgésico depende da intensidade da dor e do contexto clínico (pós-operatório, trauma, ventilação mecânica, procedimentos).
• Monitorar dor junto aos sinais vitais e sedação. Ajustar dose de forma contínua até atingir a meta.
• Preferir esquema multimodal: analgésico de base (paracetamol e/ou dipirona) + adjuvantes conforme necessidade e contraindicações.
• Em dor intensa, titular opioide em bolus antes de programar dose fixa ou infusão contínua.
• Evitar duplicidade de paracetamol: somar paracetamol de todas as fontes (inclui associação com codeína).
• A dor deve ser controlada com as menores doses possíveis.
• As doses devem ser reavaliadas continuamente. Em pacientes sob analgesia e sem dor, deve-se tentar a redução das doses utilizadas.

Protocolo de analgesia para UTI

1. Avaliação da Dor

• Escalas de Avaliação da Dor:
  • Adultos conscientes: Utilizar Escala Visual Analógica (EVA) de 0 a 10.
  • Pacientes não comunicativos: Utilizar a Behavioral Pain Scale (BPS).

2. Objetivos do Tratamento

• Aliviar a dor de forma eficaz, mantendo conforto e permitindo mobilização/ventilação adequada.
• Minimizar efeitos colaterais (sedação excessiva, depressão respiratória, náusea/vômito, constipação, retenção urinária).

Melhorar qualidade de vida e funcionalidade (quando aplicável).3. Tratamento inicial (por intensidade)

3. Tratamento inicial (por intensidade)

3.1 Dor leve (EVA 1–3) ou BPS 4–6

Analgésico de base (escolher 1 ou combinar, conforme clínica):

• Paracetamol 500–1000 mg VO a cada 6–8 horas. Máximo 4 g/dia (considerar teto menor em hepatopatia, baixo peso ou etilismo).
• Dipirona 500 mg VO a cada 6–8 horas OU 1 g IV a cada 6 horas. Máximo diário conforme protocolo institucional (ex.: até 8 g/dia no protocolo de origem).
• Se via oral não for possível, preferir dipirona IV.

3.2 Dor moderada (EVA 4–6) ou BPS 7–9

Manter analgésico de base + adicionar 1 opção:

• Tramadol 50–100 mg VO a cada 6–8 horas OU 100 mg IV a cada 6–8 horas. Máximo usual 400 mg/dia (reduzir em idosos/frágeis).
• Codeína 30 mg + paracetamol 500 mg: 1 comprimido VO a cada 6–8 horas, se dor moderada e via oral possível. Atenção: somar paracetamol total/dia (teto 4 g/dia).
• Se dor moderada com necessidade de resgates frequentes ou sinais de sofrimento importante, tratar como dor intensa e titular opioide IV.

3.3 Dor intensa (EVA 7–10) ou BPS 10–12; dor procedural; ventilação mecânica

Opioides IV em bolus titulados até controle da dor, depois considerar dose fixa ou infusão contínua:

• Morfina IV (bolus): 1–2 mg IV a cada 10–15 minutos até atingir a meta de dor. Reavaliar sedação e ventilação.
• Após titulação, pode programar manutenção: 2–4 mg IV a cada 4 horas (alternativa: a cada 6 horas), mantendo dose de resgate.
• Resgate: 1–2 mg IV a cada 60 minutos se dor fora da meta.
• Infusão contínua (quando necessário): 1–10 mg/h IV, titulando conforme resposta.
• Fentanila IV (bolus): 25–50 mcg IV, repetir a cada 10–15 minutos até controle, ou a cada 1–2 horas conforme necessidade.
• Infusão contínua: 50–200 mcg/h IV, titulando conforme resposta (preferir em instabilidade hemodinâmica ou alto risco de acúmulo de morfina por disfunção renal).

4. Tratamento Adjuvante

4.1 Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) – se não contraindicado

Usar por curto período e com cautela em UTI. Evitar em: insuficiência renal aguda/DRC avançada, sangramento ativo ou alto risco hemorrágico, plaquetopenia importante, úlcera ativa, choque/hipoperfusão, cirrose descompensada.

• Ibuprofeno 600 mg VO a cada 8 horas (ou 400–600 mg VO a cada 6–8 horas). Teto usual 2.400 mg/dia.
• Ibuprofeno gotas 50 mg/mL: ajustar conforme prescrição quando via oral por gotas for preferível.
• Cetoprofeno 100 mg IV/IM a cada 12 horas. Máximo 200 mg/dia.

4.2 Metadona (uso seletivo)

Indicações preferenciais: paciente já tolerante a opioide, desmame/transição de infusão de opioide, dor persistente com necessidade de opioide de longa ação. Evitar iniciar em paciente não habituado a opioides, instável sem monitorização e sem plano claro de titulação.

• Dose inicial sugerida (opioide-tolerante): 2,5–5 mg VO a cada 8–12 horas. Titular lentamente (em geral, não aumentar antes de 5–7 dias), devido a acúmulo e variabilidade de meia-vida.
• Atenções: risco de sedação tardia e prolongamento do QT. Considerar ECG basal e revisão de interações medicamentosas.

5. Tratamento Contínuo

Indicar quando houver necessidade de resgates frequentes, dor refratária, ventilação mecânica com dor/sincronia difícil, ou procedimentos repetidos.

• Infusões contínuas de opióides:
  • Morfina: 1-10 mg/h IV, titulação conforme resposta.
  • Fentanil: 50-200 mcg/h IV, titulação conforme resposta.

5.1 Diluição padronizada de fentanila e conversões

Fentanil 10 mL (50 mcg/mL): 2 frascos (total 1.000 mcg) diluídos em 100 mL de SF ou SG = concentração final 10 mcg/mL.

5.2 Diluição padronizada de morfina e conversões

Como preparar

• Morfina 10 mg (1 mL) + SF 9 mL = 10 mL no total

• Concentração final: 1 mg/mL

Quadro de conversão (bolsa/seringa 1 mg/mL)

• Bolus IV: preferir titulação com 1–2 mg a cada 10–15 min até meta.

• Dose fixa a cada 4h a 6h: só depois de titulado e paciente estável.

• Se insuficiência renal importante: preferir fentanil, pois morfina pode acumular metabólitos e dar sedação/confusão/mioclonias.

6. Monitoramento e Ajustes

• Reavaliar dor a cada 1–2 horas até estabilização, depois a cada 4–6 horas.
• Monitorar sinais vitais, nível de sedação (ex.: Ramsay/RASS conforme rotina do serviço) e efeitos adversos (náusea, constipação, retenção urinária, depressão respiratória).
• Em uso de opioide: observar sedação e ventilação. Reduzir dose se sonolência excessiva, hipoventilação ou hipercapnia atribuível ao opioide.
• Em uso de AINE: monitorar creatinina, diurese e sinais de sangramento conforme risco.

7. Tratamento de Efeitos Colaterais

7.1 Náusea e vômito

• Ondansetrona 4–8 mg IV a cada 8 horas conforme necessidade.
• Bromoprida 10 mg IV a cada 6 horas conforme necessidade.

7.2 Constipação

• Laxantes conforme disponibilidade institucional (ex.: lactulose 10–20 g VO a cada 12 horas).
• Aumentar ingesta hídrica e fibras quando aplicável.

7.3 Depressão respiratória por opioides

• Reduzir ou suspender opioide, manter suporte ventilatório conforme necessidade.
• Considerar naloxona 0,1–0,4 mg IV em casos graves, com reavaliação e possibilidade de repetir doses.

8. Reavaliação e Ajustes

• Reavaliar frequentemente a eficácia da analgesia e ajustar doses conforme meta de dor e efeitos adversos.
• Se dor não controlada apesar de escalonamento adequado, considerar avaliação por equipe de dor/anestesia, quando disponível.

9. Documentação

• Registrar: escala de dor (EVA/BPS), medicações administradas (dose, horário, via), resposta clínica e eventos adversos no prontuário.
• Este protocolo deve ser adaptado às condições específicas de cada paciente e aos protocolos institucionais vigentes.

Escala Visual Analógica (EVA)

A Escala Visual Analógica (EVA) é uma ferramenta amplamente utilizada para medir a intensidade da dor de um paciente. Ela é simples, eficaz e fácil de usar. Aqui está um exemplo de como a EVA é representada:

Instruções para o Paciente

1. Explique a escala ao paciente: “Esta linha representa a intensidade da sua dor. O ponto ‘0’ significa que você não tem dor, e o ponto ’10’ significa a pior dor possível que você possa imaginar.”
2. Pedir ao paciente para marcar a dor: “Por favor, marque um ponto ao longo desta linha que representa a intensidade da dor que você está sentindo agora.”

Interpretação

• 0: Sem dor.
• 1-3: Dor leve.
• 4-6: Dor moderada.
• 7-10: Dor intensa.

A marcação do paciente na linha é então medida em milímetros ou centímetros para fornecer uma pontuação numérica para a dor. Esta pontuação pode ser usada para avaliar a eficácia dos tratamentos de dor e monitorar a progressão da dor ao longo do tempo.

Behavioral Pain Scale (BPS)

A Behavioral Pain Scale (BPS) é utilizada para avaliar a dor em pacientes não comunicativos, especialmente aqueles sob ventilação mecânica na UTI. A BPS consiste em três categorias: expressão facial, movimentos dos membros superiores e conformidade com a ventilação. Cada categoria é pontuada de 1 a 4. A soma das pontuações fornece uma indicação do nível de dor do paciente.

Categorias e Pontuações da BPS

1. Expressão facial:
   • 1: Relaxado
   • 2: Contração parcial (sobrancelhas franzidas, olhos parcialmente fechados)
   • 3: Contração completa (sobrancelhas fortemente franzidas, olhos completamente fechados)
   • 4: Contração total (olhos cerrados, movimentos faciais extremos)
2. Movimentos dos membros superiores:
   • 1: Nenhum movimento
   • 2: Flexão parcial (movimentos esporádicos)
   • 3: Flexão completa (movimentos frequentes)
   • 4: Rigidez (movimentos intensos e contínuos)
3. Conformidade com ventilação (pacientes ventilados):
   • 1: Tolera movimento
   • 2: Tosse ocasional
   • 3: Tosse frequente, dificuldade com a ventilação
   • 4: Combate a ventilação

Esta tabela pode ser usada por profissionais de saúde para avaliar rapidamente a dor de pacientes não comunicativos em uma UTI.

Classificação do Nível de Dor

A pontuação total da BPS varia de 3 a 12, onde:

• 3: Sem dor
• 4-6: Dor leve
• 7-9: Dor moderada
• 10-12: Dor intensa

Exemplo de Aplicação da BPS

Vamos considerar um exemplo de um paciente ventilado:

1. Expressão facial: Contração completa (3 pontos)
2. Movimentos dos membros superiores: Flexão parcial (2 pontos)
3. Conformidade com ventilação: Tosse frequente (3 pontos)

A pontuação total seria: 3 (expressão facial) + 2 (movimentos dos membros) + 3 (ventilação) = 8 pontos

Com 8 pontos, o paciente estaria classificado com dor moderada.

Tabela Resumo da BPS

Classificação da Dor

Considerações sobre analgesia em UTI

• A avaliação da dor faz parte da monitorização de dados vitais do paciente.
• O paciente em pós-operatório imediato deve receber analgesia de rotina e não apenas se houver queixa de dor. Isso é válido também para aqueles pacientes com cateter epidural.
• Em pacientes sob ventilação mecânica, utiliza-se preferencialmente fentanil ou morfina, como parte do esquema de sedação.
• Em pacientes de pós-operatório eletivo com dor leve, sem morbidade renal ou péptica e com idade abaixo de 60 anos, pode ser considerado o uso de antiinflamatórios não hormonais. Entretanto, seu uso está associado com complicações importantes nos pacientes internados nas unidades de terapia intensiva, como disfunção plaquetária, hemorragia digestiva e insuficiência renal, o que contraindica seu uso em pacientes criticamente enfermos. A associação com os opióides pode trazer vantagens do ponto de vista da analgesia, pois têm locais e mecanismos de ação diferentes.
• Em pacientes de pós-operatório fora de VM e com dor leve/moderada, indica-se o tramadol, 100 mg a cada 6 horas associado a dipirona 2 ml a cada 6 horas, de forma alternada. Após 48 horas de cirurgia, no máximo, a dipirona deve ser suspensa para que não dificulte o diagnóstico de um possível estado febril. A dose do tramadol pode ser aumentada para até 600 mg/dia. Em casos refratários, pode-se também optar por uso em infusão contínua durante as 24 horas, nas mesmas doses. A presença de dor intensa constitui indicação para o uso de fentanil ou morfina em baixas doses.
• Nos demais pacientes críticos com dor leve/moderada, o tramadol também está indicado, embora sem associação com dipirona, nas mesmas doses e formas de infusão. No que tange a dor intensa, deve-se igualmente utilizar fentanil ou morfina. Analgesia com cateter epidural (na ausência de bomba de PCA)
• Todos os pacientes com cateter epidural devem receber analgesia por essa via preferencialmente e não por via venosa.
• É obrigatório testar o cateter a cada aplicação da solução analgésica, certificando-se de que o mesmo ainda se encontra no espaço epidural.
• Os efeitos colaterais dos opióides incluem prurido, sedação, depressão respiratória, episódios de náuseas, vômitos e retenção urinária.
• Quando administrado anestésico local associado, deve-se avaliar pressão arterial, freqüência respiratória e grau de parestesia.
• A prescrição deve ser iniciada imediatamente após a admissão do paciente, mesmo na ausência de dor. Caso o paciente tenha recebido morfina pelo cateter ao final do ato operatório, a administração deve começar em torno de 18 horas após a aplicação, exceto se o paciente referir dor antes desse período. Isso se deve ao longo tempo de ação da morfina quando injetada no espaço epidural.