Delirium em UTI: identificação e manejo

1. Importância e definição

O delirium na UTI é uma síndrome neuropsiquiátrica de início agudo e curso flutuante, com alteração da atenção e do nível de consciência, associada a piores desfechos (tempo de UTI, tempo de ventilação mecânica, mortalidade e declínio funcional).

2. Algumas considerações sobre delirium na UTI

O delirium pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em pessoas idosas. Quando aparece em pessoas mais jovens, costuma estar ligado ao uso de fármacos, substâncias psicoativas ou a doença sistêmica grave.

Causas comuns de delirium na UTI incluem:

1) Fármacos. Em especial anticolinérgicos, sedativos, drogas psicoativas e opioides.

2) Infecção.

3) Desidratação e distúrbios metabólicos.

Em cerca de 10 a 20 por cento dos pacientes, não se identifica uma causa única. Em geral há combinação de fatores.

Fatores predisponentes aumentam a vulnerabilidade do cérebro ao delirium. Exemplos: demência, acidente vascular encefálico, doença de Parkinson, idade avançada e déficit sensorial como perda visual ou auditiva. Intoxicação alcoólica e múltiplas comorbidades também aumentam risco.

Fatores precipitantes costumam disparar o quadro durante a internação. Exemplos: infecção, desidratação, choque, hipóxia, anemia, imobilidade, desnutrição, uso de cateter vesical, dor, privação de sono e estresse emocional.

Insuficiência renal ou hepática não reconhecida pode reduzir o metabolismo e a depuração de medicamentos. Isso aumenta risco de toxicidade por fármacos antes bem tolerados e pode precipitar delirium.

Exposição recente à anestesia também aumenta risco, em especial quando foi prolongada e quando houve uso de anticolinérgicos no intraoperatório. No pós-operatório, dor e opioides podem contribuir.

À noite, a redução de estímulos e a desorientação podem disparar delirium em pacientes vulneráveis. Por isso o manejo ambiental e o sono são parte do tratamento.

Em pacientes idosos na UTI, o risco de delirium é particularmente alto. Estado epiléptico não convulsivo é causa sub-reconhecida de alteração do nível de consciência na UTI. Considerar EEG quando o rebaixamento é desproporcional, flutuante ou sem explicação clínica.

3. Identificação e triagem

Avaliar diariamente todos os pacientes internados na UTI para delirium.

3.1. Passo a passo de triagem (RASS → CAM-ICU)

1) Aplicar RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale).

• Se RASS -4/-5: sedação profunda, não aplicar CAM-ICU. Rever sedação e reavaliar.
• Se RASS -3 a +4: aplicar CAM-ICU.

2) Aplicar CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU).

3) Documentar resultado e tendência (curso flutuante) no prontuário.

3.2. Diagnóstico de delirium no CAM-ICU

Considerar CAM-ICU positivo quando houver: início agudo/curso flutuante e desatenção, associados a pensamento desorganizado ou alteração do nível de consciência.

4. Prevenção

• Ambiente: manter ambiente calmo, iluminação adequada e redução de ruído noturno.
• Sono: promover ciclo sono-vigília (luz de dia, escuro à noite), agrupar cuidados noturnos quando possível.
• Reorientação: orientar sobre hora, data, local e situação; usar relógio/calendário visíveis.
• Hidratação e nutrição: garantir metas e corrigir desidratação e distúrbios metabólicos.

5. Intervenções não farmacológicas

• Estimulação cognitiva: conversa, leitura/TV (quando apropriado), presença de familiar quando possível.
• Mobilização: incentivar mobilização precoce conforme estabilidade clínica.
• Déficits sensoriais: garantir óculos e aparelhos auditivos para quem usa.
• Dor: avaliar e tratar adequadamente (dor mal controlada é gatilho comum).
• Evitar contenção física sempre que possível; quando necessária, reavaliar frequentemente.

6. Intervenções farmacológicas

Medicação não é tratamento de rotina para todo delirium. Indicar principalmente quando há agitação importante com risco à segurança (autoextubação, arrancar dispositivos, agressividade) ou quando impede cuidados essenciais.

6.1. Revisão medicamentosa (sempre)

• Revisar e reduzir, quando possível, drogas que pioram delirium: benzodiazepínicos, anticolinérgicos, opioides em excesso e polifarmácia.
• Investigar e tratar causas precipitantes: hipóxia/hipercapnia, sepse, distúrbios eletrolíticos, retenção urinária, constipação, abstinência, dor e privação de sono.

6.2. Escolha da droga conforme cenário (farmácia disponível)

Drogas disponíveis consideradas neste protocolo:

• Haloperidol (ampola 2 mg)
• Risperidona (comprimido 1 mg)
• Dexmedetomidina (ampola 200 mcg; usual 2 ampolas em SF 100 mL)
• Clorpromazina (comprimidos 25 mg e 100 mg; ampola 25 mg)
• Levomepromazina (gotas 40 mg/mL)
• Diazepam (comprimido e ampola 10 mg) – uso preferencial em abstinência
• Biperideno (comprimido 2 mg; ampola 5 mg) – apenas para reações extrapiramidais

6.3. Haloperidol (1ª linha para delirium hiperativo com risco)

• Dose inicial: 0,5 a 1 mg IV/IM (idoso/frágil: preferir 0,5 mg).
• Repetir 0,5 a 1 mg a cada 20–30 minutos até controlar risco imediato; depois, manter 0,5–1 mg a cada 4–6 horas se necessário.
• Monitorar ECG (risco de prolongamento do QT). Corrigir potássio e magnésio antes e durante uso quando possível.
• Vigiar efeitos extrapiramidais (rigidez, distonia, acatisia).
• Evitar ou usar com muita cautela em doença de Parkinson e demência com corpos de Lewy.

Conduta se reação extrapiramidal (não é rotina)

• Biperideno: usar somente se distonia aguda/rigidez incapacitante por antipsicótico.
• Atenção: anticolinérgicos podem piorar delirium; usar como “antídoto”, não como co-medicação fixa.
• Sugestão prática: biperideno 2 mg VO ou 5 mg IM/IV conforme gravidade e disponibilidade institucional.

6.4. Risperidona (quando VO é possível; manutenção)

• Iniciar: 0,5 a 1 mg VO a cada 12 horas.
• Ajustar conforme resposta clínica e tolerância, com cautela em idosos.
• Monitorar sedação, hipotensão e efeitos extrapiramidais.
• Cautela em prolongamento de QT e em Parkinson/Lewy body.

6.5. Dexmedetomidina (sedação cooperativa, especialmente em VM)

• Indicação preferencial: delirium hiperativo em paciente ventilado mecanicamente ou quando se deseja sedação com possibilidade de interação e menor risco de depressão respiratória.
• Dose: 0,2 a 1,5 mcg/kg/h, titulando por alvo clínico (ex.: RASS).
• Monitorar bradicardia e hipotensão; ajustar conforme PAM e frequência cardíaca.

Diluição usada no serviço e cálculo rápido

• Padrão: 2 ampolas (200 mcg cada) = 400 mcg em SF 100 mL → concentração 4 mcg/mL.
• Cálculo do gotejo: mL/h = (dose mcg/kg/h × peso kg) ÷ 4.
• Exemplo 70 kg: 0,2 mcg/kg/h = 3,5 mL/h; 0,7 mcg/kg/h = 12,25 mL/h; 1,0 mcg/kg/h = 17,5 mL/h.

6.6. Clorpromazina e levomepromazina (resgate; cautela)

As fenotiazinas podem controlar agitação, mas são mais sedativas, hipotensoras e anticolinérgicas. Reservar para situações de resgate/refratariedade, com monitorização hemodinâmica.

Clorpromazina:

• Considerar em agitação refratária quando haloperidol/dexmedetomidina não são viáveis ou foram insuficientes.
• Risco: hipotensão, sedação excessiva, efeitos anticolinérgicos e prolongamento de QT.

Levomepromazina (gotas 40 mg/mL):

• Mais sedativa; pode ser útil como resgate, porém com maior risco de hipotensão e sedação profunda.
• Evitar uso rotineiro em delirium hipoativo e em pacientes com instabilidade hemodinâmica.

6.7. Diazepam (uso preferencial em abstinência)

Benzodiazepínicos não são primeira linha para delirium típico de UTI, pois podem piorar confusão e prolongar sedação. Indicar principalmente em abstinência alcoólica/benzodiazepínica, convulsão ou quando houver clara indicação clínica.

• Se suspeita de abstinência: conduzir com protocolo específico (ex.: titulação por escala clínica quando aplicável).
• Evitar diazepam como sedativo de rotina para delirium sem abstinência.

7. Manejo do delirium (rotina assistencial)

• Monitoramento contínuo: RASS e CAM-ICU diariamente (ou por turno, conforme rotina do serviço).
• Documentar intervenções e resposta (incluindo ajuste de sedação/analgesia).
• Reavaliar necessidade de antipsicótico diariamente e suspender assim que possível.

8. Educação, treinamento e suporte familiar

• Treinar equipe para aplicar RASS e CAM-ICU e reconhecer delirium hipoativo.
• Educar familiares sobre delirium e orientar reorientação simples durante visitas.
• Quando possível, envolver família na reorientação (nome, local, data, reforço de segurança).

Formulário CAM-ICU

Avaliação de Delirium pelo Método CAM-ICU

Paciente: ________________________
Data: ________________________
Hora: ________________________
Avaliador: ________________________

Etapa 1: Nível de Consciência

• ( ) Alerta: Paciente normalmente acordado (passe para a Etapa 2)
• ( ) Desperto e Sonolento: Despertável por voz (chamando) (passe para a Etapa 2)
• ( ) Sonolento ou Não Despertável: Despertável apenas por estímulos físicos ou não despertável (Delirium presente)

Etapa 2: Início Agudo ou Curso Flutuante

• ( ) Sim: Mudança aguda no estado mental ou curso flutuante (passe para a Etapa 3)
• ( ) Não: Sem mudança (Delirium ausente)

Etapa 3: Inatenção

• Teste de Letra-A: Pedir ao paciente para apertar a mão sempre que ouvir a letra “A” na sequência SAVEAHAART:
  • Erros: _____ (Contar erros)
  • Mais de 2 erros = Inatenção presente (passe para a Etapa 4)
  • Menos de 2 erros = Inatenção ausente (Delirium ausente)

Etapa 4: Pensamento Desorganizado

• Questões: Perguntar ao paciente:
  1. “Uma pedra flutua na água?” (Não)
  2. “Você tem um martelo em sua mão direita?” (Sim)
  3. “Um peixe vive na terra?” (Não)
  4. “Dois quilos são mais pesados que um quilo?” (Sim)
  • Respostas incorretas: _____ (Contar respostas incorretas)
  • Mais de 1 erro = Pensamento desorganizado presente
  • Menos de 1 erro = Pensamento desorganizado ausente

Diagnóstico de Delirium (CAM-ICU positivo)

• Delirium Presente: Se o paciente tiver:
  • • Alteração no nível de consciência (Etapa 1) E
    • Início agudo ou curso flutuante dos sintomas (Etapa 2) E
    • Inatenção (Etapa 3) E
    • Pensamento desorganizado (Etapa 4) OU Alteração no nível de consciência (Etapa 1).
• ( ) Delirium Presente
• ( ) Delirium Ausente