O midazolam pertence ao grupo dos benzodiazepinas. Ele provoca efeito sedativo e indutor do sono rapidamente e em grande intensidade. Também é ansiolítico, anticonvulsivante e relaxante muscular.
Indicação
Indução do sono de ação curta para sedação consciente antes de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos com ou sem anestesia local, pré-medicação antes da indução anestésica, indução anestésica como componente sedativo em combinação com anestesia em adultos, sedações em Unidade de Terapia Intensiva.
Apresentação: 5mg/ml
O midazolam é um potente agente sedativo que requer titulação e administração lenta.
A titulação é fortemente recomendada para obter com segurança o nível desejado de sedação de acordo com a necessidade clínica, estado físico, idade e medicação concomitante.
Em adultos com mais de 60 anos, pacientes debilitados ou cronicamente doentes e pacientes pediátricos, a dose deve ser determinada com cautela e os fatores de risco relacionados a cada paciente devem ser levados em consideração.
O nível desejado de sedação é alcançado por titulação gradual de midazolam seguida de infusão contínua ou bolus intermitente, de acordo com a necessidade clínica, estado físico, idade e medicação concomitante.
Antídoto: Flumazenil (Lanexat 0,5mg ap. 5mL)
Farmacocinética
Início de ação: 1 a 3 min.
Duração: 1 a 4 horas.
Metabolismo hepático.
Posologia em UTI
Midazolam em bolus
Dose de carga: 0,03 a 0,3 mg/kg em incrementos de 1 a 2,5 mg.
A injeção intravenosa de midazolam deve ser administrada lentamente, a uma taxa de aprox. 1 mg/30 segundos.
| Peso e dose | 0,03 mg/Kg | 0,1 mg/Kg | 0,15 mg/Kg | 0,2 mg/Kg | 0,25 mg/Kg | 0,3 mg/Kg |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 40 Kg | 1,2 mg | 4 mg | 6 mg | 8 mg | 10 mg | 12 mg |
| 50 Kg | 1,5 mg | 5 mg | 7,5 mg | 10 mg | 12,5 mg | 15 mg |
| 60 Kg | 1,8 mg | 6 mg | 9 mg | 12 mg | 15 mg | 18 mg |
| 70 Kg | 2,1 mg | 7 mg | 10,5 mg | 14 mg | 17,5 mg | 21 mg |
| 80 Kg | 2,4 mg | 8 mg | 12 mg | 16 mg | 20 mg | 24 mg |
| 90 Kg | 2,7 mg | 9 mg | 13,5 mg | 18 mg | 22,5 mg | 27 mg |
| 100 Kg | 3 mg | 10 mg | 15 mg | 20 mg | 25 mg | 30 mg |
| 110 Kg | 3,3 mg | 11 mg | 16,5 mg | 22 mg | 27,5 mg | 33 mg |
| 120 Kg | 3,6 mg | 12 mg | 18 mg | 24 mg | 30 mg | 36 mg |
| 130 Kg | 3,9 mg | 13 mg | 19,5 mg | 26 mg | 32,5 mg | 39 mg |
Midazolam em infusão contínua
Dose de manutenção: 0,03 a 0,2 mg/kg/h em bomba infusora.
- Em pacientes hipovolêmicos, vasoconstritos ou hipotérmicos, a dose de manutenção deve ser reduzida.
- O nível de sedação deve ser avaliado regularmente.
- Com sedação prolongada, pode desenvolver-se tolerância e a dose pode ter que ser aumentada.
- Em adultos com mais de 60 anos de idade, a meia-vida de eliminação pode ser prolongada até quatro vezes.
- No caso de pacientes críticos, a meia-vida de eliminação do midazolam é prolongada em até seis vezes.
Solução: 30 ml de midazolam em 100 ml de SF 0,9 % ou SG 5%
| Peso e dose | 0,03 mg/Kg/h | 0,05 mg/Kg/h | 0,1 mg/Kg/h | 0,15 mg/Kg/h | 0,2 mg/Kg/h |
|---|---|---|---|---|---|
| 40 Kg | 1 ml/h | 2 ml/h | 3 ml/h | 5 ml/h | 7 ml/h |
| 50 Kg | 1 ml/h | 2 ml/h | 4 ml/h | 7 ml/h | 9 ml/h |
| 60 Kg | 2 ml/h | 3 ml/h | 5 ml/h | 8 ml/h | 10 ml/h |
| 70 Kg | 2 ml/h | 3 ml/h | 6 ml/h | 9 ml/h | 12 ml/h |
| 80 Kg | 2 ml/h | 3 ml/h | 7 ml/h | 10 ml/h | 14 ml/h |
| 90 Kg | 2 ml/h | 4 ml/h | 8 ml/h | 12 ml/h | 16 ml/h |
| 100 Kg | 3 ml/h | 4 ml/h | 9 ml/h | 13 ml/h | 17 ml/h |
| 110 Kg | 3 ml/h | 5 ml/h | 10 ml/h | 14 ml/h | 19 ml/h |
| 120 Kg | 3 ml/h | 5 ml/h | 10 ml/h | 16 ml/h | 21 ml/h |
| 130 Kg | 3 ml/h | 6 ml/h | 11 ml/h | 17 ml/h | 23 ml/h |
Posologia geral em adultos
Sedação consciente
- Adultos ≤ 60 anos de idade
Dose inicial: 2 – 2,5 mg, IV.
Dose de titulação: 1 mg, IV.
Dose total: 3,5 – 7,5 mg, IV.
- Adultos ≥ 60 anos e cronicamente doentes, pacientes de alto risco
Dose inicial: 0,5 – 1 mg, IV.
Dose de titulação: 0,5 – 1 mg, IV.
Dose total: < 3,5 mg, IV.
Pré-medicação anestésica
- Adultos ≤ 60 anos de idade
Dose usual: 1 a 2mg repetida, IV, ou 0,07 – 0,1mg/kg, IM.
- Adultos ≥ 60 anos e cronicamente doentes, pacientes de alto risco
Dose inicial: 0,5 mg, IV, Titulação lenta adicional conforme necessidade ou 0,025 – 0,05 mg/kg, IM.
Indução anestésica
- Adultos ≤ 60 anos de idade
Dose usual: 0,2 mg/kg, IV, (0,2 – 0,35 mg/kg sem prémedicação)
- Adultos ≥ 60 anos e cronicamente doentes, pacientes de alto risco
Dose usual: 0,05 – 0,15 mg/kg, IV, (0,15 – 0,2 mg/kg sem prémedicação)
Componente sedativo em combinação com anestesia
- Adultos ≤ 60 anos de idade
Doses intermitentes de 0,03 – 0,1 mg/kg, IV, ou infusão contínua de 0,03 – 0,1 mg/kg/h, IV.
- Adultos ≥ 60 anos e cronicamente doentes, pacientes de alto risco
Doses menores que as recomendadas para adultos < 60 anos de idade
Sedação em unidades de terapia intensiva
- Adultos ≤ 60 anos de idade e também ≥ 60 anos e cronicamente doentes, pacientes de alto risco
Dose inicial: 0,03 – 0,3 em incrementos de 1 – 2,5 mg, IV.
Dose de manutenção: 0,03 – 0,2 mg/kg/h, IV.
Posologia geral em crianças
Sedação, ansiólise e amnésia antes do procedimento ou antes da indução da anestesia.
Dose usual: 0,1 a 0,15mg/kg, IM, 30 a 60 minutos antes do procedimento.
Dose máxima: 10mg
6 meses a 5 anos
Dose inicial: 0,05 a 0,1mg/kg, IV.
Dose máxima: 6mg
6 a 12 anos
Dose inicial: 0,025 a 0,05mg/kg, IV.
Dose máxima: 10mg
12 a 16 anos
Dose de adulto
Dose máxima: 10mg.
Sedação para paciente mecanicamente ventilado:
Dose usual: 0,05 a 0,2mg/kg, IV, seguida de infusão contínua inicial a uma taxa de 0,06 a 0,12mg/kg/hora (1 a 2 mcg/kg/minuto);
Convulsões, tratamentos agudos
Dose usual: 0,2mg/kg/dose, IM, repetido a cada 10 a 15 minutos
Dose máxima: 6mg
Convulsões refratárias; status epiléptico refratário à terapia padrão
Dose inicial: 0,15 a 0,2mg/kg, IV, seguido de infusão continua – Dose inicial: 0,06 a 0,12mg/kg/hora ( 1 a 2mcg/kg/minuto)
Dose máxima: 3mg/kg/hora (50mcg/kg/minuto)
Convulsões, estado epiléptico, tratamento pré-hospitalar
13 a 40kg: 5mg, dose única
>40kg: 10mg, dose única
Uso em Populações Especiais
Insuficiência renal
Em pacientes com insuficiência renal (clearance de creatinina <10ml/min), a farmacocinética do midazolam não ligado após uma dose única intravenosa é semelhante à relatada em voluntários saudáveis.
No entanto, após infusão prolongada em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI), a duração média do efeito sedativo na população com insuficiência renal aumentou consideravelmente, provavelmente devido ao acúmulo de α-hidroxi-midazolam glicuronídeo.
Insuficiência hepática
O comprometimento hepático reduz a depuração do midazolam IV com um aumento subsequente da meia-vida terminal. Portanto, os efeitos clínicos podem ser mais fortes e prolongados.
A dose necessária de midazolam pode ser reduzida e o monitoramento adequado dos sinais vitais deve ser estabelecido.
Pacientes com miastenia gravis
Contra-indicado.
Precauções e advertências
Tolerância
Alguma perda de eficácia foi relatada quando o midazolam foi usado como sedação de longa duração em unidades de terapia intensiva (UTI).
Dependência
Quando o midazolam é usado em sedação de longa duração em UTI, deve-se ter em mente que a dependência física do midazolam pode se desenvolver. O risco de dependência aumenta com a dose e a duração do tratamento; é também maior em doentes com antecedentes de abuso de álcool e/ou de medicamentos.
Sintomas de abstinência
Durante o tratamento prolongado com midazolam na UTI, pode ocorrer dependência física. Portanto, a interrupção abrupta do tratamento será acompanhada por sintomas de abstinência.
Os seguintes sintomas podem ocorrer: dores de cabeça, dores musculares, ansiedade, tensão, inquietação, confusão, irritabilidade, insônia rebote, alterações de humor, alucinações e convulsões.
Uma vez que o risco de sintomas de abstinência é maior após a descontinuação abrupta do tratamento, recomenda-se diminuir as doses gradualmente.
Reações paradoxais
Reações paradoxais como agitação, movimentos involuntários (incluindo convulsões tônicas/clônicas e tremores musculares), hiperatividade, hostilidade, reação de raiva, agressividade, excitação paroxística e agressão foram relatadas com midazolam.
Estas reações podem ocorrer com doses elevadas e/ou quando a injeção é administrada rapidamente.
A maior incidência de tais reações foi relatada entre crianças e idosos.
Interações medicamentosas – destaques
- Cetoconazol e voriconazol: Aumentaram a concentração plasmática de midazolam intravenoso em cinco vezes e em 3-4 vezes, respectivamente, enquanto a meia-vida aumentou em três vezes;
- A disposição de midazolam intravenoso também foi alterada por propofol intravenoso (aumento de 1,6 vezes da área sob a curva e meia-vida);
- Saquinavir e outros inibidores de proteases HIV: A coadministração de ritonavir em combinação com lopinavir aumentou em 5,4 vezes as concentrações plasmáticas do midazolam intravenoso,
- Rifampicina: Diminuiu as concentrações plasmáticas de midazolam intravenoso em, aproximadamente, 60%, após sete dias de rifampicina 600 mg, uma vez ao dia.
- Ácido valproico: deslocamentos de midazolam dos seus sítios de ligação com as proteínas plasmáticas pelo ácido valproico podem aumentar a resposta a midazolam,
- Carbamazepina e fenitoína: Doses repetidas de carbamazepina ou fenitoína resultaram em diminuição da concentração plasmática de midazolam oral em até 90% e encurtamento da meia-vida de eliminação em cerca de 60%.
- Potencializado pelo fentanil.
Reações adversas – destaques
- Respiratório: Bradipnea, diminuição do volume corrente;
- Cardiovascular: hipotensão, principalmente em idosos;
- Sistema nervoso central: sonolência, cefaléia, atividade gripal, dependência de drogas (dependência física e psicológica com uso prolongado), mioclonia (prematuros), sedação severa;
- Gastrointestinal: Náuseas, vômitos;
- Local: reação do local de injeção;
- Oftálmico: Nistagmo;
- Respiratório: Apneia, tosse;
- Diversos: reação paradoxal.
Referência
Midazolam 1 mg/ml Solution for Injection or Infusion
Manual Farmacêutico Albert Einstein – Midazolam
Consideração final: Este texto traz destaques sobre as características e o uso desta medicção e, portanto, não substitui a leitura de material especializado mais completo.