1. Critérios para Iniciar o Desmame
Antes de iniciar o desmame da ventilação mecânica, o paciente deve atender aos seguintes critérios:
- Estabilidade Hemodinâmica: Ausência de vasopressores ou em dose mínima.
- Oximetria de Pulso (SpO2): ≥ 90% com FiO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 cmH2O.
- Índice de Respiração Rápida e Superficial (IRRS): < 105 (FR/Vt em L).
- Provas Clínicas de Melhora: Redução ou resolução da condição que levou à ventilação mecânica.
- pH Arterial: ≥ 7,35.
- Força Muscular Adequada: Capacidade de gerar pressão inspiratória negativa (PImax) < -20 cmH2O.
- Estado Neurológico: Nível de consciência suficiente para proteger as vias aéreas.
2. Fases do Desmame
Fase 1: Avaliação da Prontidão
- Avaliação diária dos critérios de desmame.
- Realizar teste de respiração espontânea (TRE) por 30-120 minutos com tubo T, CPAP ou ventilação com pressão de suporte mínima.
Fase 2: Teste de Respiração Espontânea (TRE)
- Monitorar parâmetros respiratórios e hemodinâmicos durante o TRE.
- Considerar sucesso do TRE se o paciente mantiver:
- FR < 35 ipm.
- SpO2 ≥ 90% com FiO2 ≤ 0,4.
- Pressão arterial estável.
- Ausência de uso excessivo dos músculos acessórios.
- Conforto respiratório subjetivo.
Fase 3: Cuff Leak Test (Teste de Vazamento do Cuff)
- Indicado para avaliar o risco de obstrução das vias aéreas superiores pós-extubação.
- Procedimento:
- Antes de realizar o teste, realizar a aspiração das secreções traqueais e orais e ajustar o ventilador para o modo assisto-controlado em VCV.
- Com o cuff inflado, registrar o volume corrente inspiratório e expiratório, observando se eles são similares, conforme o programado.
- Esvaziar o cuff do tubo endotraqueal.
- Observar e registrar o volume corrente expirado(VCe) durante seis ciclos respiratórios, observar que o VCe irá atingir um platô após poucos ciclos.
- Comparar o VCe com o VCi programado.
- Adequado/positivo: se a diferença for maior do que 10%, ou seja, indica que não há obstrução nas vias aéreas.
Fase 4: Extubação
- Se o TRE for bem-sucedido e o cuff leak test indicar um risco baixo de obstrução das vias aéreas superiores, avaliar os critérios de extubação:
- Reflexo de deglutição adequado.
- Capacidade de tosse eficaz.
- Nível de consciência adequado para proteger as vias aéreas.
- Procedimento de extubação:
- Elevar a cabeceira do leito.
- Aspiração de secreções da traqueia e da cavidade oral.
- Administrar O2 suplementar.
- Retirar o tubo endotraqueal de forma segura.
Se TRE for Mal-Sucedido e o Cuff Leak Test Indicar Alto Risco de Obstrução das Vias Aéreas
- Administrar Corticosteroides:
- Medicações: Dexametasona, Metilprednisolona, Hidrocortisona.
- Doses:
- Dexametasona: 4-8 mg intravenosa a cada 6 horas.
- Metilprednisolona: 40-60 mg intravenosa a cada 6 horas.
- Hidrocortisona: 100 mg intravenosa a cada 6 horas.
- Duração: Iniciar 24 horas antes da próxima tentativa de extubação.
- Reavaliar: Após 24 horas de corticoterapia, realizar novo cuff leak test e TRE.
3. Manejo Pós-Extubação
- Monitorar o paciente quanto a sinais de desconforto respiratório, hipoxemia e obstrução das vias aéreas.
- Considerar o uso de oxigênio suplementar ou CPAP/NIV se necessário.
4. Traqueostomia
- Indicações para traqueostomia incluem:
- Falha no desmame após múltiplas tentativas.
- Necessidade de ventilação mecânica prolongada (> 14 dias).
- Proteção de vias aéreas em pacientes com comprometimento neurológico grave.
- Facilidade de manejo de secreções pulmonares.
- Avaliar os critérios clínicos e discutir com a equipe multidisciplinar e família antes de proceder.
5. Monitoramento e Ajustes
- Realizar gasometria arterial após 30 minutos e a cada 6-12 horas após a extubação.
- Monitorar parâmetros vitais, saturação de oxigênio e sinais de insuficiência respiratória.
- Ajustar terapia conforme necessário com base na resposta clínica do paciente.