O centro respiratório está localizado no bulbo e é estimulado com altos níveis de gás carbônico. O teste de apneia verifica o estímulo do centro respiratório à hipercapnia e seu objetivo é avaliar a integridade da região pontobulbar.
O teste de apneia deve ser realizado em até 10 minutos, e acompanhado à beira do leito pelo médico.
O teste é considerado positivo para morte encefálica quando, na presença de pCO2 ≥ 55mmHg, não houver movimentos ventilatórios espontâneos.
Se o teste for interrompido antes de 10 minutos, os resultados devem ser interpretados da seguinte forma:
- pCO2 ≥ 55mmHg: compatível com morte encefálica.
- pCO2 < 55mmHg: teste inconclusivo (deve ser repetido).
Recomendação: Ajustar os parâmetros ventilatórios para obtenção de valores de uma pCO2 entre 40 e 45mmHg. Em pacientes com lesão pulmonar grave, são aceitáveis valores iniciais de pCO2 mais elevados.
O paciente que será submetido ao teste de apneia deve estar hemodinamicamente compensado (PAS ≥100 mmHg ou PAM ≥65 mmHg), sem arritmias, sem hipóxia (Saturação de oxigênio >94%), com temperatura normal ( T >35 C°) e controle metabólico adequado.
A ausência de drive respiratório é testada com retenção de dióxido de carbono (CO2).
No Brasil, é recomendado um valor de pCO2 ≥ 55mmHg no exame pós-teste.
Como fazer o teste de apneia
O teste deve ser realizado conforme descrição abaixo:
- Manter PAS ≥ 100mmHg.
- Pré-oxigenar com fração inspirada de oxigênio (FiO2) 100% por 10 minutos – garante a saturação completa da hemoglobina circulante e diminui o risco de hipóxia;.
- Ajustar a frequência do ventilador para obter normocapnia (40 a 45mmHg).
- Coletar sangue arterial para gasometria basal Coletar uma gasometria arterial inicial – deve demonstrar hiperóxia e pCO2 entre 35 e 45 mmHg;.
- Desconectar o ventilador.
- Introduzir um cateter através do tubo traqueal, até o nível da carina traqueal, e instilar oxigênio com fluxo de 6-8L∕minuto.
- Observaratentamente a presença de movimentos respiratórios durante 8 a 10 minutos.
- Interromper o teste se PAS < 90mmHg ou saturação de oxigênio (SatO2) < 85% ou arritmia cardíaca.
- Coletar nova amostra de sangue para nova gasometria arterial – deve demonstrar pCO2 acima de 55 mmHg;.
- Reconectar o ventilador e reduzir a FiO2 (suficiente para manter SatO2 > 90%) e reajustar os parâmetros ventilatórios anteriores ao teste. Manobras de recrutamento alveolar podem ser necessárias após o teste de apneia.
Em alguns casos, a prova da apneia não consegue ser finalizada por hipoxemia importante durante o teste. Nessas situações, existe a possibilidade da execução do teste mantendo a conexão na ventilação mecânica, em pressão expiratória contínua (CPAP), com frequência respiratória em zero, mas com fração inspirada de oxigênio de 100% e pressão positiva expiratória final (PEEP) acima de 5 cmH2O. O paciente não pode apresentar incursões respiratórias e as metas a serem atingidas são as mesmas do teste convencional.
A manobra descrita acima, da prova de apneia em CPAP, deve ser a preferencial para todos os potenciais doadores de pulmão. Essa estratégia melhora a viabilidade dos pulmões para uma eventual doação.
Resultado do teste de apneia
- O teste será considerado positivo para ME caso não existam quaisquer movimentos respiratórios e a gasometria final demonstre pCO2 acima de 55 mmHg.
- O teste deve ser interrompido imediatamente caso existam movimentos respiratórios – teste negativo para ME
- Caso o paciente apresente sinais de instabilidade como hipotensão arterial (PAS <90 mmHg), hipóxia (Saturação de oxigênio <90%) ou arritmias, o teste deve ser interrompido e o paciente reconectado ao ventilador. Nesse caso, o teste é considerado inconclusivo. Essa definição também se aplica para os testes em que o tempo de apneia foi concluído, mas a gasometria final não atingiu pCO2 maior que 55 mmHg.
- Caso existam condições, a gasometria final pode ser coletada imediatamente antes da reconecção do paciente instável, independentemente do tempo de teste decorrido. Caso os níveis de pCO2 ultrapassem 55 mmHg, o teste também será considerado positivo.
Para pacientes com doença pulmonar grave, previamente retentores de CO2 (hipercapnia prévia), é preciso ter cautela ao considerar a validade do teste de apneia. pCO2 entre 55 e 60mmHg pode não ser suficiente para provocar estímulo respiratório quando a pCO2 inicial é de apenas alguns pontos inferiores. Nestas situações deve-se considerar, além do pCO2 ≥ 55mmHg, uma variação maior que 20mmHg em relação à pCO2 da gasometria basal.
Vídeo explicativo:
Referências
Este texto é extraído do MANUAL PARA NOTIFICAÇÃO, DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA E MANUTENÇÃO DO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS E TECIDOS, 4ª edição, 2023. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Sistema Estadual de Transplantes. Acessado em 24/02/2024
https://www.paranatransplantes.pr.gov.br/