Intubação e Ventilação Mecânica

Ventilação Mecânica Inicial

1. Critérios para Intubação e Ventilação Mecânica

Critérios Clínicos:

  • Insuficiência respiratória aguda com hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg em ar ambiente ou SpO2 < 90% com oxigênio suplementar.
  • Insuficiência respiratória aguda com hipercapnia: PaCO2 > 50 mmHg e pH < 7,35.
  • Falha em manter ventilação adequada: Evidenciada por fadiga muscular respiratória, uso de musculatura acessória ou respiração paradoxal.
  • Comprometimento da via aérea ou risco iminente de obstrução: Trauma, edema, queimaduras.
  • Parada cardiorrespiratória ou reanimação cardiopulmonar prolongada.
  • Diminuição do nível de consciência com risco de aspiração: Glasgow Coma Scale ≤ 8.
  • Insuficiência respiratória crônica agudizada: Pacientes que não respondem ao tratamento convencional.

Critérios Hemodinâmicos:

  • Hipotensão grave não responsiva a medidas iniciais: Necessidade de vasopressores.
  • Choque séptico ou cardiogênico: Necessidade de suporte ventilatório para manutenção da oxigenação e ventilação adequadas.

2. Ajustes de Parâmetros Ventilatórios

Modos Ventilatórios:

  • Modo Assistido-Controlado (AC): Indicado para pacientes com respiração espontânea mínima ou ausente.
  • Modo Pressão de Suporte (PSV): Para pacientes que iniciam o desmame ou com respiração espontânea presente.
  • Modo Ventilação com Controle de Volume (VCV) ou Ventilação com Controle de Pressão (PCV): Selecionar de acordo com a necessidade clínica específica.

Parâmetros Iniciais:

  • Volume Corrente (Vt): 6-8 mL/kg de peso corporal ideal.
  • Frequência Respiratória (RR): 12-20 respirações por minuto, ajustada conforme necessidade clínica.
  • Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2): Iniciar com 100% e ajustar para manter SpO2 ≥ 92%.
  • Pressão Positiva no Final da Expiração (PEEP): Iniciar com 5 cmH2O e ajustar conforme necessidade clínica e oxigenação.
  • Pressão Inspiratória (em modos controlados por pressão): Ajustar para alcançar Vt desejado sem exceder pressão de platô de 30 cmH2O.
  • Relação Inspiração:Expiração (I:E): 1:2, ajustar conforme necessidade clínica.

Ajustes Baseados em Monitorização:

  • Gasometria Arterial: Ajustar parâmetros para manter pH entre 7,35-7,45, PaCO2 entre 35-45 mmHg e PaO2 entre 60-90 mmHg.
    • Observação: Se não for possível, priorize atingir pH o mais próximo da normalidade, mesmo que a PaCO2 fique distante.
  • Pressões: Manter pressão de platô ≤ 30 cmH2O para evitar barotrauma.
  • Oxigenação: Ajustar FiO2 e PEEP para manter SpO2 ≥ 92%, evitando toxicidade por oxigênio.

Estratégias Específicas:

  • Ventilação Protetora: Em casos de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), utilizar Vt de 4-6 mL/kg de peso corporal ideal e PEEP elevado conforme a PEEP Table de ARDSNet.
  • Ventilação por Pressão Negativa: Pode ser considerada em situações específicas onde a ventilação convencional não é eficaz ou é contraindicada.

Monitorização Contínua:

  • Monitorização Hemodinâmica: Frequência cardíaca, pressão arterial e débito urinário.
  • Monitorização Respiratória: Capnografia, curvas de ventilação e volumes correntes.

Ajustes de Parâmetros Avançados:

  • Pressão de Platô: Manter < 30 cmH2O para evitar lesão pulmonar induzida por ventilador.
  • Driving Pressure (ΔP): Manter ΔP (pressão de platô – PEEP) < 15 cmH2O.
  • PEEP Otimizada: Utilizar tabelas de PEEP/FiO2 ou manobras de recrutamento pulmonar seguidas de titulação de PEEP.

3. Frequência de Realização da Gasometria Arterial

Após a Intubação e Início da Ventilação Mecânica:

  • Primeira Gasometria: Realizar entre 15 a 30 minutos após o início da ventilação mecânica para avaliar a adequação dos parâmetros ventilatórios e a resposta inicial do paciente.

Intervalo de Monitorização:

  • Primeiras 24 horas: Repetir a gasometria arterial a cada 4 a 6 horas, ou mais frequentemente, dependendo da estabilidade clínica do paciente e da necessidade de ajustes nos parâmetros ventilatórios.
  • Após Estabilização: Quando os parâmetros ventilatórios estiverem estabilizados e o paciente estiver clinicamente estável, reduzir a frequência da gasometria para uma vez a cada 12 a 24 horas.
  • Situações de Instabilidade ou Alteração do Estado Clínico: Qualquer alteração significativa no estado clínico do paciente, como deterioração respiratória, mudanças hemodinâmicas ou intervenções terapêuticas (por exemplo, ajustes significativos nos parâmetros ventilatórios), deve ser seguida por uma nova gasometria arterial para reavaliação.

Critérios Adicionais:

  • Ajustes Ventilatórios: Sempre que houver ajustes importantes nos parâmetros ventilatórios (por exemplo, mudanças na PEEP, FiO2, ou modo ventilatório), realizar uma gasometria arterial 15 a 30 minutos após a mudança para avaliar a eficácia e segurança das novas configurações.
  • Monitorização de Terapias Adicionais: Em pacientes recebendo terapias adicionais que possam afetar a ventilação e oxigenação (por exemplo, uso de bloqueadores neuromusculares, mudanças na sedação), realizar a gasometria conforme necessário para monitorar o impacto dessas intervenções.

4. Considerações Finais

Os parâmetros ventilatórios devem ser ajustados frequentemente com base na resposta clínica e nos resultados das monitorizações contínuas.

A comunicação com a equipe multidisciplinar é essencial para o ajuste adequado e seguro da ventilação mecânica.

Não esquecer no paciente em VM:

  1. Protocolos de Sedação e Analgesia:
    • Sedação: Manter sedação leve a moderada, utilizando escalas de sedação como a Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS).
    • Analgesia: Garantir controle adequado da dor, utilizando escalas de dor e ajustando a analgesia conforme necessário.
  2. Prevenção de Complicações:
    • Profilaxia de úlcera de estresse: Utilizar inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores H2.
    • Profilaxia de tromboembolismo venoso: Utilizar anticoagulantes e medidas mecânicas, como compressão pneumática intermitente.
    • Prevenção de pneumonia associada à ventilação (PAV): Implementar medidas como elevação da cabeceira do leito entre 30-45 graus, higiene oral com clorexidina, e protocolos de aspiração subglótica.
  3. Comunicação e Registro:
    • Registros detalhados: Manter registros precisos e detalhados dos parâmetros ventilatórios, ajustes realizados, respostas clínicas e resultados de gasometrias arteriais.